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低密度脂蛋白胆固醇升高有害吗?

三个关键要点

低密度脂蛋白很重要
低密度脂蛋白水平升高会增加患心脏病的风险。但风险程度可能会让人感到惊讶。


将低密度脂蛋白水平放在上下文中
低密度脂蛋白水平升高只是心脏病的一个危险因素,应在综合风险评估的背景下加以考虑。


低碳水饮食有什么不同吗?
尽管未经证实,低碳水饮食者的低密度脂蛋白升高可能比标准西方饮食者的低密度脂蛋白风险更低。

您可能听说过低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇,LDL高水平与心血管疾病高风险的相关程度。医学协会建议降低 LDL 胆固醇以降低患心脏病的风险,降胆固醇药物是工业化世界中最广泛使用的处方药之一。

然而,一些临床医生已经开始提出这样的问题:在没有心脏病的人群中,是否存在可以密切监测的高 LDL 人群,而不是去治疗?

饮食医生DD仔细研究了科学和理论,以更好地了解质疑高LDL 实例是否值得同样关注、是否完全合理。望本指南能帮助更好地了解评估高LDL 和总体心血管风险时可能存在的细微差别。

值得注意的是,本指南主要关注那些没有心血管疾病的人,即所谓的初级预防。当谈到二级预防(治疗患有已知心脏病的人)我们并不质疑降低LDL的好处,这得到了文献的充分支持。

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LDL升高与心血管风险增加有关

对一般人群的观察性研究表明,LDL 升高与心血管疾病风险增加之间存在关联。

这种关联适用于一般人群的研究,以及在具有增加 LDL 水平的特定基因突变的人群中进行的研究。

此外,降低LDL水平的基因突变与心血管疾病风险降低相关。

此外,用药物降低LDL可以降低心血管风险。

例如,他汀类药物、依折麦布和 PCSK9 抑制剂都可以降低心血管风险。

大量科学数据表明,LDL水平升高与普通人群心血管疾病的绝对风险增加至少有一定的相关性,对于那些患有心脏病的人(即所谓的二级预防)有更强有力的证据。

然而,许多人可能会惊讶地发现,在普通人群中与升高 LDL 相关的绝对风险很小。同样,在多项研究中,降低 LDL 的益处程度相当一致,但就一级预防的绝对益处而言,同样很小,可能有助于更深入地探索利弊的程度。


高 LDL 的风险程度

研究表明,升高的 LDL 水平可能会在 35 年内将心脏风险增加五倍。

但是,这是什么意思?

五倍增加是相对增加,如果基线风险非常低,如 0.25%,那么五倍风险在绝对意义上仍然很小。在此示例中,0.25% 的风险上升到 1.25%,仅增加了 1% 的绝对风险。如果心脏事件的基线风险较高,例如 5%,则增加五倍更为显著——将风险增加到 25%,在这种情况下绝对风险增加 20%。

然而,其他研究表明,LDL并不是心脏病最重要的预测因子。

一项研究发现,女性因LDL升高而患心脏病的风险显著,风险比为 1.4。然而,代谢健康的标志物比LDL更具预测性。例如,胰岛素抵抗标志物的风险比要高得多,为 6.4;患有高血压或糖尿病的风险比分别为 4.6 和 10.7。

其他研究表明,富含甘油三酯的脂蛋白(即所谓的“残余胆固醇”,如 VLDL 颗粒)比 LDL 对心脏病风险的影响更大。

此外,一些将升高的 LDL 与心脏病风险相关联的原始数据表明,低 HDL 值的相关性远高于高 LDL 值。

因此,似乎只关注升高的 LDL 水平,而不检查更广泛的代谢健康、甘油三酯、HDL 和残余胆固醇,可能无法准确捕捉风险。当其他指标在健康范围内时尤其如此。


降低 LDL 益处的幅度

在解释他汀类药物治疗的益处时,了解相对风险降低和绝对风险降低之间的区别很重要。

例如,一项研究表明,将 LDL 降低 38 mg/dL(1 mmol/L)可将相对心脏风险降低 21%。

但是,绝对风险的降低要低得多,五年内降低了 1%,这意味着五年内治疗 100 人预防一次心脏病发作。

其他试验显示出更显著的效果,例如苏格兰西部的研究。但即使在五年内绝对风险降低 2.4% 的情况下,预防一次心脏事件也需要治疗 41 人达五年。

而在风险较低的个体中,绝对收益甚至更小。

许多人认为,五年后收益将继续增加,但长期的随机对照试验数据很少。

从治疗数百万人和预防数以万计心脏病发作的公共卫生角度来看,降低 LDL减少相对风险的幅度令人鼓舞。但是对于试图决定是否应该服用药物的个体患者来说,绝对益处似乎不那么明显。

我们还应该注意,并非所有降低 LDL 的药物都能减少心脏事件。尽管 LDL 显著降低,但一类药物 CETP 抑制剂显示心脏事件增加。

由于降低 LDL 的益处可能很小,因此可能不会增加太多风险来消除降低 LDL 的潜在益处。

这并不是说 LDL 不重要。相反,LDL显然是心脏病风险的重要标志。但我们需要思考的问题是,LDL 如何适应更广泛的心血管风险?


LDL 升高真的会导致心脏病吗?

大多数医学协会都认为 LDL 升高会导致心脏病。

然而,一个更细微的假设认为,LDL 对于动脉粥样硬化的发展是必要的*,但不是充分的。*

LDL 参与血管斑块的形成。尽管如此,尚不清楚 LDL 是否会导致最初的血管损伤,或者是否首先需要另一个过程(例如高血压、血管炎症或慢性升高的血糖引起的内皮功能障碍),同时 LDL 加入该过程。

对所有动脉粥样硬化理论的详细分析超出了本指南的范围。但只要说动脉粥样硬化是一个涉及血管损伤、炎症、愈合反应、脂质氧化和斑块形成的多步骤过程就足够了。

我们认为,对于没有代谢功能障碍、慢性炎症或高残余胆固醇水平的患者,升高的 LDL*可能不会导致动脉粥样硬化。*但是(这是一个很大的“但是”)我们缺乏确凿的证据来支持这一假设。

此外,我们认识到,无论是否存在任何代谢异常,LDL 确实可能存在一个阈值(绝对)值,当超过该阈值时,会直接导致心血管疾病。


可能不那么令人担忧的高 LDL 患者

在大多数已发表的研究中,LDL 平均会增加患心血管疾病的风险。然而,平均值的问题在于,通常有一些亚组低于平均值且没有经历升高的风险。

以下是一些研究示例,这些研究表明,尽管 LDL 升高,某些群体出现不良健康结果的可能性要小得多:

在 4S 试验(一项在近期心脏病发作患者中使用辛伐他汀的研究)中,最显著的益处发生在 LDL 和甘油三酯升高以及 HDL 水平低的患者身上。对于高 LDL 和甘油三酯正常、 HDL 水平正常的患者,治疗没有显著益处。

对 Framingham 数据的回顾性分析表明,即使 LDL 水平高于 220 mg/dL (5.7 mmol/L),HDL 高于 65 mg/dL (1.7 mmol/L) 的人患心脏病的风险也几乎没有增加。

丹麦的一项研究报告说,对于 LDL 高于或低于 170 mg/dL(4.47 mmol/L)的男性,心脏事件没有差异。相反,风险随着甘油三酯升高和 HDL 水平降低而增加。

一项研究报告称,超过半数 60 岁的 LDL 高于 190 mg/dL (5 mmol/L)、冠状动脉钙化评分为零的人在 10 年后保持其钙化评分为零。

对老年人群的观察性研究(定义为 65 岁、70 岁或 75 岁以上,具体取决于研究)表明,随着 LDL 水平升高,寿命会有所改善,或者至少不会减少。

虽然这些研究都没有证明 LDL 与心脏病无关,但确实表明:在某些情况下,升高的 LDL 并不就意味着患心脏病的风险更高。一些可能降低的高 LDL 风险的因素包括:

没有代谢疾病,例如胰岛素抵抗

正常 HDL、甘油三酯和残余胆固醇

大多是更大、密度更低的 LDL 颗粒

相对没有氧化的LDL

65 岁或 75 岁以上

无家族性高胆固醇血症

另一个例子值得特别提及。那些因低碳水饮食而导致 LDL 升高的人呢? 在下一节探讨低碳水饮食超反应者的主题。

民意调查

低碳水饮食LDL超反应者

大多数关于吃低碳水饮食或生酮饮食的人的研究表明,平均而言,LDL 没有显著增加。

然而,少数人可能会发现LDL急剧增加——这些人就是所谓的“低碳水饮食超反应者”。

超反应者没有正式的定义,但我们建议任何开始低碳水饮食的经历、超过 50% 的 LDL 增加、最终处于异常高水平的人都是超反应者。

目前尚不清楚成为超级反应者的含义。临床经验表明,许多低碳水饮食超反应者往往具有良好的代谢健康,HDL 和甘油三酯水平正常——这正是那些似乎处于 高LDL 风险较低的人群。

此外,超反应者通常不符合家族性高胆固醇血症的临床标准,这是最常见LDL显著升高的人群。

因此,假设超反应者应该具有与家族性高胆固醇血症相同的临床结果并不一定合适。两组产生升高的脂质的机制可能完全不同。

不幸的是,现在估计低碳水饮食超反应者的风险还为时过早。

可以在我们更详细的循证指南中阅读有关低碳水饮食 LDL 超反应者的更多信息以及我们推荐的内容。


LDL升高的建议检查

有足够的数据质疑升高的 LDL 是否在所有情况下都是有害的。出于这个原因,建议与医生讨论您的 LDL 水平对您个人的意义,同时考虑您的整个临床情况。

以下部分或全部检测可能适合更准确地对心血管风险进行分层:

高级脂质指标,包括 LDL 大小和氧化 LDL 水平

代谢检查,包括血糖、HbA1c、空腹胰岛素、HOMA-IR

脂蛋白(a) [Lp(a)] 水平

冠状动脉钙化评分

家庭血压监测

对家族性高胆固醇血症进行全面的临床评估和可能的基因检测

https://www.dietdoctor.com/cholesterol/elevated-ldl-cholesterol

低碳水饮食低密度脂蛋白超反应者

低碳水饮食已被证明可以改善体重减轻、血糖控制和胰岛素敏感性,以及其他好处。​​​

然而,低碳水饮食可能对低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇产生的影响仍然是许多临床医生的重要关注点,从而阻止了他们中的一些人推荐这些可能有益的饮食。

科学研究支持低碳水饮食和生酮饮食不会显著增加普通 2 型糖尿病或肥胖患者的LDL。

相反,遵循低碳水饮食的人通常会看到高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇增加,而甘油三酯、富含甘油三酯的残余胆固醇和小 LDL 颗粒减少。一项研究甚至证明了 LDL 颗粒的总体减少。

然而,这些结果代表了研究参与者的平均水平。有些人可能会看到自己的 LDL 急剧上升超过 50%,被认为是 LDL 超反应者。

特定人群,如健美运动员,可能更有可能出现LDL水平升高。

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什么是LDL超反应者?

了解低碳水饮食LDL超反应者的风险是棘手的,因为这属于一个新兴的研究领域,几乎没有明确的证据。

然而,受欢迎的低碳水饮食“民科”(公民科学家)戴夫·费尔德曼(Dave Feldman)与一位著名的内科研究员合作,开始了一项关于该主题的科学研究。他们发表了一篇论文,提出了一个定义,用于定义被称为“健身群体超反应者”的特定超反应者子集的参与研究,其具有以下特点:

自从采用低碳水饮食后,LDL 胆固醇增加 50% 或更多至至少 190 mg/dL (5 mmol/L)

HDL 胆固醇在 60 mg/dL (1.5 mmol/L) 或以上

甘油三酯在 80 mg/dL (0.9 mmol/L) 或以下

出于实际目的,我们更喜欢对所有专注于 LDL 的低碳水饮食超反应者进行更简单的定义:

由于采用低碳水饮食,LDL增加 50% 或更多,达到临床提供者认为升高的水平

其他心血管风险标志物,如 HDL、甘油三酯、胰岛素抵抗计算、血压、脂蛋白 (a) 和冠状动脉钙化评分,可能会进一步阐明 LDL 升高带来的潜在风险,应该进行评估。

在考虑是否是低碳水饮食 LDL 高反应者时,确认您没有家族性高胆固醇血症 (FH) 也很重要。家族性高胆固醇血症是一种遗传病,其中 LDL 受体无法从循环中清除 LDL。这种情况导致出生时 LDL 水平显著升高,可能与饮食改变后孤立的高 LDL 预后不同。


为什么低碳水饮食会增加LDL?

由于对 LDL 超反应者的心血管健康的调查相对较新,因此没有机制研究证明为什么低碳水饮食超反应者的 LDL 会增加。但存在几种理论:

能量输送模型
《胆固醇代码》的工程师和“民科”戴夫·费尔德曼首先推广了能量输送模型。该模型指出,低碳水饮食者更多地依赖甘油三酯(脂肪)而不是葡萄糖来获取能量。因此,肝脏会产生更多富含甘油三酯的极低密度脂蛋白 (VLDL) 颗粒。这些颗粒进入循环将甘油三酯输送到需要其作为能量的组织(例如肌肉)。
当 VLDL 颗粒释放甘油三酯时,最终会转化为 LDL 颗粒。因此,这一假设表明,增加的 LDL 是个体需要从甘油三酯提供更多能量的下游结果。

增加基板模型
这个模型表明,身体产生酮体的过程也增加了分子乙酰辅酶 A 的产生。乙酰辅酶 A 的一种命运是我身体最终将其转化为胆固醇。因此,这一假设表明更多的乙酰辅酶A会导致更多的LDL。

增加胆固醇和饱和脂肪的摄入量
该模型表明,摄入更多脂肪和膳食胆固醇会增加输送到肝脏的胆固醇量,最终导致肝脏 LDL 受体下调。肝脏上的 LDL 受体越少,从循环中清除的胆固醇就越少;这导致血液中 LDL 颗粒和 LDL 胆固醇的数量增加。

降低胰岛素水平
与增加膳食饱和脂肪类似,较低的胰岛素水平也可能下调 LDL 受体,从而降低 LDL 颗粒的清除率,并增加其总数。

遗传易感性
一些人认为 LDL 升高超过 190 mg/dL (5 mmol/L) 代表隐匿性家族性高胆固醇血症,因此是遗传预先确定的。然而,一项对自我报告的超反应者的观察性研究表明这不太可能,因为 LDL 升高的幅度与 BMI 和 TG:HDL 比率呈明显的负相关:这些特征与家族性高胆固醇血症无关。此外,那些 LDL 显著升高的人的基线 LDL(135 mg/dL 或 3.5 mmol/L)与升高幅度较小的人几乎相同。 我们不知道这些假设中的哪一个是正确的,如果有的话,可能都起作用,或者对于为什么在开始低碳水饮食时某些人(而不是其他人)的 LDL 增加的原因可能有完全不同的解释。

不管机制如何,关键是评估增加的 LDL 是否对个人造成净伤害,如果是,是否有办法安全有效地降低LDL值。


LDL升高对低碳水饮食超反应者有害吗?

多条科学证据表明,较高的 LDL 水平与普通人群中较高的心脏病发病率有关。

此外,通过先天基因突变或他汀类药物治疗,降低 LDL 水平与降低患心脏病的风险相关。

然而,普通人群中 LDL 升高所带来的风险程度通常低于许多人的预期。

参阅《LDL有害吗?》(见上)

大多数有影响力的医学协会认为,证据的平衡足以支持这样的立场,即 LDL 升高会增加心血管疾病的风险,而降低 LDL 是有益的。

主要未回答的问题是,低碳水饮食超反应者的LDL升高是否比那些吃标准饮食的人的同样升高具有更良性的预后。

为了回答这个问题,我们需要研究其他已证明 LDL 与心血管风险增加无关的情况。

例如,一些研究表明,在高 HDL 和低甘油三酯存在的情况下,升高的 LDL 很少或不会增加心血管风险。

然而,需要更多的研究来证实这些发现,并确定在 LDL 超反应者中看到的非常高的 LDL 值是否与普通人群具有相同的风险。

因为临床数据只是提示性的(而不是结论性的)可能存在高 LDL 无害的情况,我们需要评估机械论据的强度,说明为什么会出现这种情况。

一种机制是,人们吃低碳水饮食会减少更有害的小 LDL 颗粒并转向更大的 LDL 颗粒。

尽管对于较大的颗粒是否会导致动脉粥样硬化存在争议,但似乎很清楚(至少)是:大的 LDL 颗粒比较小的 LDL 颗粒导致得更少。

此外,一些研究人员推测,低碳水饮食可能会导致氧化的LDL降低。由于升高的氧化LDL与心脏病有很强的关联,因此降低氧化LDL的生活方式被认为具有有益的心血管作用。

此外,LDL显然参与了血管斑块的形成过程。但 LDL 本身可能不足以引发和导致血管损伤和整个斑块形成级联反应。

由于需要其他因素(如高血压、血管炎症、高血糖等)的另一个假设是,在没有这些因素的情况下,升高的 LDL 不会带来同样的风险增加。

虽然没有明确的证据表明低碳水意思超反应者的 LDL 升高比普通人群带来的风险更低,但存在合理的假设,为什么会这样,值得进一步调查。

我们还需要想知道是否存在阈值效应,超过该阈值效应 LDL 升高意味着大风险。大多数医学指南认为 190 mg/dL (5 mmol/L) 的 LDL 水平是绝对危险的水平。然而,在没有家族性高胆固醇血症证据的代谢健康的低碳水饮食者中,这个阈值水平会更高(比如 220 或 250 mg/dL-5.8 或 6.6 mmol/L)吗?

现在没有这个问题的答案。


超反应者如何在低碳水饮食中降低LDL?

纤维食物低碳水化合物

如果在低碳水饮食时 LDL 升高并想降低LDL,下面有一些提示可能会有所帮助。可以在循证指南中阅读有关在低碳水饮食中降低 LDL 的更多详细信息,但以下是主要建议的摘要:

增加碳水摄入量
更多的碳水或持续吃更多的碳水会经常降低LDL。评估您的碳水目标以及碳水设限原因是一个不错的起点,因为可能是时候重新评估您的目标了。请注意,如果您正在吃严格的低碳水饮食来治疗糖尿病或癫痫等疾病,那么增加碳水可能不是一个合适的选择。

增加纤维摄入量
研究表明,较高的纤维摄入量可以降低LDL。虽然没有一项研究是针对低碳水饮食进行的,但临床经验表明,纤维也可能降低低碳水饮食中的LDL。由于全食中的纤维不会增加净碳水含量,因此对于那些想要保持严格的低碳水饮食的人来说,这是一个很好的第一步。

减少饱和脂肪的摄入量
尽管许多低碳水饮食和生酮饮食不会明显增加饱和脂肪,但减少饱和脂肪仍可能有助于降低LDL。好的起点是饱和脂肪的“额外”来源,如咖啡中的黄油或奶油、在食谱中添加奶油或添加额外的脂肪酱。通过多吃坚果、橄榄油和牛油果,改用更多的单不饱和脂肪,可以帮助保持低碳水并降低LDL。


何时考虑用药

升高的LDL不是疾病的标志。有时可能有理由担心,在某些情况下,添加药物以降低风险。

在决定是否添加降低 LDL 的药物时,和临床医生一起可能需要考虑以下问题:

您是否想遵循心脏病学指南,原因是这会让您高枕无忧?

您是否有其他重要的心脏风险因素,例如:

高血压、前驱糖尿病、高胰岛素血症或脂蛋白(a)升高?

有早发性心脏病家族史吗?

您是否有冠状动脉钙化评分升高或其他明显血管斑块的证据?

您是否认为降低LDL很重要,但相信您正在从低碳水生活方式中体验到其他好处——以至于您对改变饮食不感兴趣? 如果您对其中一个或多个问题回答“是”,药物治疗可能是一个不错的选择。

这份清单并不全面,因为可能还有其他考虑药物的原因。请咨询您的医疗保健提供者。

民意调查

如果是 LDL 超反应者要采取的行动

首先要做的是确保你真的是一个超反应者。这通常意味着排除家族性高胆固醇血症并检查 LDL 是否显著升高(至少比基线高 50%),而 HDL 和甘油三酯水平正常。

其次,请知悉没有关于超反应者人群的确切证据。当前的心脏病学指南推荐低脂饮食和药物治疗以降低 LDL。然而,鉴于 LDL 升高对超反应者的影响尚不清楚,您可能需要个性化的方法,权衡继续低碳水饮食的风险和益处。

考虑与熟悉低碳水饮食营养和 LDL 超反应者的临床医生合作,他们可以评估整体心脏风险。

参阅《在保持低碳水饮食时可以做的饮食改变来尝试降低LDL》。

最后,如果您是低碳水饮食LDL 超反应者,您可以帮助推动科学发展,参加正在进行的临床试验,为这一新兴研究领域提供更好的证据。在本指南于 2021 年发布时,可以在citizensciencefoundation.org了解更多信息。

https://www.dietdoctor.com/cholesterol/hyper-responders

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